22 de septiembre de 2020
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Multan a TRIPLE S por fallarle a los envejecientes

CMS prueba que SSS sistémicamente deniega servicios cubiertos a sus asegurados

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San Juan- (NoticiasXtra) – La agencia federal a cargo de aprobar los programas de salud para envejecientes y proteger que se cumpla con las cubiertas de salud que han escogidos, emitió una multa de $329,872 contra Triple S por fallar en proveer servicios adecuados a sus beneficiarios. 

 

El Centro de Medicare y Medicaid, conocido por las siglas CMS, estableció en una comunicación escrita en poder de NoticiasXtra, que Triple S le ha fallado a los afiliados de Medicare al no cumplir con los requerimientos de servicios médicos y beneficios de medicamentos recetados. “CMS ha determinado que Triple-S no cumplió con esa responsabilidad” dijo John Scott, quien esta a cargo de velar por el cumplimiento de los planes médicos. 

 

CMS realizó una auditoría de las operaciones de Triple-S relacionadas con los pacientes cubiertos por el programa federal de Medicare durante el periodo de 29 de julio de 2019 hasta el 16 de agosto de 2019. Al concluir la auditoría, los auditores de CMS informaron que Triple-S no cumplió con los requisitos de Medicare relacionados con la Parte D (formulario de medicamentos) y administración de beneficios en violación de la ley al emitir arbitrariamente determinaciones, procesos de apelaciones por negar servicios y manejo ineficiente de quejas en violación de la ley. 

 

Según CMS, los afiliados a Triple S experimentaron, retrasos a acceder servicios médicos, denegación de beneficios que están cubiertos, aumento de los costos de sus servicios médicos y violaciones a sus derechos como pacientes. 

 

Prácticas de Triple S que afectaron a los envejecientes

 

Triple S continuamente rechaza de forma inadecuada el que sus afiliados obtengan medicamentos del formulario debido a errores en los archivos de elegibilidad. Como resultado, los afiliados se les niega inapropiadamente la cobertura de medicamentos y son obligados a pagar de su propio bolsillo aun cuando estaban cubiertos.

 

Prácticas para obstaculizar que los afiliados puedan apelar las denegaciones de servicios 

 

Según la auditoría federal, Triple S de forma abusiva retrasaba y obstaculizaba el proceso mediante el cual un afiliado intenta que reevalúen su solicitud de servicio. Triple S falló consistentemente en no notificar a los afiliados sobre sus decisiones dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de las solicitudes de determinación de organización lo que viola la reglamentación federal. CMS concluyó que esta estrategia presenta una gran probabilidad de que los empleados con servicios aprobados no puedan obtener servicios médicamente necesarios, mientras que otros con servicios denegados se retrasaron por lo prolongado del proceso de apelación. Esta práctica viola la ley federa que exige que los gastos que realice un afiliado deben ser reembolsados dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha en que Triple S recibió una solicitud de reembolso. Como resultado, los afiliados con reembolsos aprobados experimentan demoras sustanciales en la recepción del pago o nunca recibieron el pago. 

 

Aunque CMS le permite a Triple S apelar esta determinación, la comunicación le apercibe que  fallas adicionales de Triple-S para proporcionar a sus afiliados los beneficios de Medicare de acuerdo con los requisitos de CMS pueden dar lugar a que CMS imponga remedios adicionales, inclusive, la terminación del contrato.

 

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